出場クラス |
〇印 A 成年男子 B 成年女子 Ｃ 少年男子 Ｄ 少年女子 E ビギナー |
フ リ ガ ナ |
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性 別 |
氏 名 |
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男 女 |
生年 月 日 |
西暦 年 月 日 |
高校生は学年 |
血 液 型 |
住 所
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〒 |
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所属団体
又は学校名 |
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℡
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過去の大会成績
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★ 重要：今回の大会で強化選手に指定された場合、強化合宿及び第５８回静岡国体に参加する
意志があるか無いかを記入して下さい。 →→→→→→↓ |
グ レ ー ド
(分かる人のみ) |
最高オンサイト |
最高レッドポイント |
国体参加の意志 |
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有 無 |
誓 約 書
北海道山岳連盟会長
阿地 政美 様
今回の大会に於いて、競技中のけが、事故などについては、本人（及び保護者）の責任に
於いて処理し、貴山岳連盟等主催者の責任を問わないことを誓約いたします。
本人署名 印 |
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保護者署名 印 |
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（高校生以下の方は、保護者署名、捺印を忘れないように。）
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