|
アイランドピーク登山隊隊員応募申し込み履歴書 |
|
|
平成 年 撮影 |
|
下記の必要事項を記入の上、応募先まで申し込み下さい。 |
|
|
|
|
|
|
|
ふ り が な |
|
|
|
|
|
|
|
|
氏 名 |
|
|
|
血液型 型 |
|
上半身写真貼 |
|
生年月日 |
19 年 月 日 |
年齢（満 才） |
|
|
|
住 所 |
|
|
|
|
|
|
|
|
TEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
配偶者名 |
|
|
|
家族 名 |
|
|
|
本
籍 地 |
|
|
|
|
|
|
|
|
勤務先名 |
|
|
|
TEL -
- |
|
|
|
住 所 |
|
|
|
|
|
|
|
|
緊急連絡先 |
|
|
|
|
TEL - - |
|
|
|
連絡者名 |
|
|
|
|
|
続柄 |
|
|
パスポートNO |
|
|
|
発行地 |
|
|
|
|
発行年月日 |
|
|
|
有効期限 |
|
|
|
|
所属団体 |
|
|
|
代表者名 |
|
|
|
|
過去３ｶ年の主な冬山（積雪期）登山歴 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
海外登山歴（年月、国名、山名、ルート、隊員数、等） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
北海道山岳連盟海外登山セミナー委員長 殿 |
|
|
|
|
上記記入事項に偽りなきことを誓います。 |
|
|
2001年 |
月 |
日 |
|
|
氏 |
名 |
|
印 |
|
|