研 修 会 参 加 申 込 書
申込み先 FAX O143−43−0704 （22時まで）
郵送 〒050−0074
室蘭市中島町3−37−13（菅野 三知博方）
北海道山岳連盟 指導・普及事業委員会 宛
研修会名 （参加項目に○印を付けて下さい）
1 ・雪上技術研修会に参加致します
2 ・集団登山指導者研修会に参加致します
3 ・検定会に参加致します
参加者 ふりがな .
氏名 所属山岳会名 .
男 ・ 女 昭和 年（西暦 年） 月 日（ 歳）
住 所 〒
.
FAXの 有・無 TELNo． .
勤務先 TELNo．
.
資 格 コーチ C ・ B ・ A 資格No. 322M ,
スポーツ指導員 C ・ B ・ A 321A・B・C .
・特別一般参加 ・岳連加盟会員 ・準指導員 ・アシスタントコーチ
参加資格 ・義務研修希望 ・一般研修希望 ・特別研修 ・その他希望
参加方法 ・自家用車運転 ・自家用車同乗 ・公的乗り物 ・その他
1 私は、別紙要綱に基づき、上記研修会に参加します。
2 私は、自分の健康及び自己責任での事故等による負傷について、自己の責任で
処理致します。
3 私は、山岳等の保険に入っており、自己の過失での責任は、自己の責任で処理致します。
平成 年 月 日
参加者氏名 印
（捺印を忘れぬ事）
◎参加費の郵便振替票のコピーをを裏に張って下さい