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参　　加　　申　　込　　書
申込み先 ＦAX　　 ０１４３−４３−０７０４ （２２時まで）
郵送 ０５０−００７４
室蘭市中島町３−３７−１３（菅野　三知博方）
北海道山岳連盟　指導・普及事業委員会　宛
研修会名 1*研修ケンシュウ所ショ納会ノウカイ兼ケンスﾎﾟｰﾂ指導員シドウイン研オサム修カイ会ニに参加サンカ致します
参加者 ふりがな 　 　 　 血液型ケツエキガタ 所属山岳会名 　
氏名 　 　 　 　 　 　 　
男 ・ 女 昭和　　　　　年（西暦　　　　　　　　　年）　　　　　　月　　　　　　日　（　　　　　歳）
住所 〒 　 　 　 　 TEL No. 　 　
　 　 　 　 FAXの 　　有 　　無
勤務先 　 　 　 　 　 TEL No. 　 　
資格 コーチ 　 C　・　B　・　Ａ 資格No. 322M 　 　
スポーツ指導員 C　・　B　・　Ａ 321A・B・C 　
　　準指導員　　　　アシスタントコーチ　特別一般参加　　　　岳連加盟会員 　 　 　 　 　 　
参加資格 義務研修希望 一般研修希望 特別研修　　　　他希望
参加方法 　　自家用車運転 自家用車同乗 　 公的乗り物 　 その他 　
１・私は、別紙要綱に基づき、上記研修会に、参加サンカ料リョウを添ソえて参加を申モウし込コみを致イタしたします。
２・私は、自分の健康及び自己責任での事故等による負傷について、自己の責任で
処理致します。
平成　　　　年　　　　　月　　　　　日
参加者氏名 　 　 　 印
◎参加費の郵便振替票のコピーをここに張って下さい （捺印を忘れぬ事）
　 　 　 　 　 　 　
　 払込ハライコミ金キン受領ジュリョウ証ショウのコピーを張ハる 　
　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　

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